مدیریت بدون جراحی انسداد نسبی روده کوچک

مدیریت بدون جراحی انسداد نسبی روده کوچک – ایران ترجمه – Irantarjomeh

مقالات ترجمه شده آماده گروه پزشکی

مقالات ترجمه شده آماده کل گروه های دانشگاهی

مقالات

مدیریت بدون جراحی انسداد نسبی روده کوچک از طریق کاربرد روش دهان درمانی: یک ویژگی کنترل شده وتصادفی

چکیده

پیش‌زمینه: روال مدیریت بیمارانی که دارای انسداد روده کوچک به علت چسبندگی جزئی هستند، معمولاً بصورت محافظانه کارانه و محتاطانه می‌باشد. بدین شکل که جذب آب برای آنها از طریق درون وریدی و نه از راه دهان صورت می‌گیرد. مطالعات پیشین نشان داده است که این روش مرتبط با طولانی شدن مدت بستری در بیمارستان و ریسک فزاینده به تعویق انداختن عمل جراحی می‌باشد. بر این اساس ما یک آزمایش کنترل شده و تصادفی را ترتیب دادیم تا مشاهده کنیم که آیا با ترکیب یک رویه درمانی استاندارد با مدیریت کلامی مرتبط با مسایل ضد یبوست، عامل گوارنده و کف‌بر، قابلیت کاستن از تکرار جراحی‌های بعدی و کاهش طول مدت زمان بستری شدن در بیمارستان را خواهد داشت یا خیر.

مدیریت بدون جراحی انسداد نسبی روده کوچک

روش‌ها: ما ۱۴۴ بیماری که بین ماه‌های فوریه ۲۰۰۰ و ژوئیه ۲۰۰۱ بطور پیوسته بستری شده بودند و علت بیماری آنان انسداد نسبی روده کوچک بواسطه چسبندگی بود را برای این تحقیق انتخاب نموده و علاوه بر این، ۱۲۸ نفر از کسانی که شامل معیارهای مد نظر ما بودند، چه در گروه کنترل (جذب آب از طریق درون وریدی، بی‌هوشی از طریق لوله دهانه شکمی (nasogastric)، عدم تغذیه از راه دهان) و چه در گروه واسطه (جذب آب از طریق درون وریدی، بی‌هوشی از طریق لوله دهانه شکمی، دهان درمانی‌ با مصرف اکسیدمنیزیوم، لاکتوباسیلوس اسیدوفیلوس و سیمتیکون) را تحت بررسی قرار دادیم. برآوردها در خصوص نتایج اولیه، نشان دهنده تعداد بیمارانی بود که انسداد آنها با موفقیت و بدون عمل جراحی و بستری شدن طولانی در بیمارستان مداوا شده بود. بر این اساس، میزان پیچیدگی و برگشت مجدد انسداد را نیز مورد توجه قرار دادیم.

نتایج: از بین ۱۲۸ بیمار، ۶۸ نفر در گروه کنترل و ۶۵ نفر در گروه واسطه قرار داشتند و سن متوسط آنها بترتیب ۴/۵۴ (انحراف معیار ۹/۱۵) و ۹/۵۳ ( انحراف معیار۳/۱۶) سال بود. اکثر بیماران از جنس مذکر بودند. تعداد بیماران گروه واسطه که بدون جراحی مداوای موفقیت آمیز داشتند نسبت به گروه کنترل بیشتر است (۵۹ «۹۱%» v.48 «۷۶%»، p=0.03، ریسک نسبی ۱٫۱۹، فاصله اطمینان ۹۵%، ۱٫۴۰-۱٫۰۳). میانگین زمان بستری در میان بیماران گروه کنترل نسبت به گروه واسطه به طور چشمگیری طولانی‌تر بوده است. (P<0/001، (SD 0/7) 0/1روز، (SD 2/7)  ۲/۴). میزان پیچیدگی و پیدایش مجدد بیماری میان دو گروه تفاوت چشمگیری نداشت.

شرح: دهان درمانی‌ از طریق مصرف اکسیدمنیزیوم، لاکتوباسیلوس اسیدوفیلوس و سیمتیکون در تسریع مداوای انسداد روده کوچک به علت چسبندگی، بواسطه کوتاه نمودن زمان بستری تاثیر بسزایی داشته است.

انسداد روده کوچک غالباً علت چسبندگی‌های پس از عمل است که برای حدود ۹۵% از بیماران پس از جراحی شکمی رخ می‌دهد. عوامل متعدد نظیر پودر ناشی از دستکش‌های جراحی و انقباض بافت سبب چسبندگی ریشه‌ای می‌شود. در مورد مدیریت انسداد روده کوچک به علت چسبندگی پس از عمل مباحث قابل ملاحظه‌ای وجود دارد. بر طبق روایات مدیریت محافظه‌کارانه شامل، جذب آب درون وریدی، بی‌هوشی بوسیله لوله دهانه شکمی و عدم تغذیه بیمار از طریق دهان می‌باشد. مطابق گزارش‌ها این روش مداوا در ۷۳ تا ۹۰% از موارد موفقیت آمیز بوده است. اما ممکن است در یک سوم بیماران، عمل جراحی لازم باشد. این امر بعلت پیچیدگی‌های مهم رخ داده از قبیل حالت خفگی بیمار در صورت تعویق عمل بیش از ۴۸ ساعت بصورت حاد نمود می‌یابد. بیمارانی که دارای انسداد نسبی روده کوچک به علت چسبندگی هستند و به صورت محتاطانه مداوا می‌شوند، مدت زمانی بستری آنها طولانی‌تر خواهد بود (معمولاً بین ۱ تا ۳ هفته). این امر منجر به پرداخت هزینه‌ بیشتر به بیمارستان و ریسک به تعویق افتادن جراحی می‌شود. سرعت بخشیدن به مدیریت غیر جراحی موجب کاهش این قبیل مشکلات می‌گردد. بر این اساس، ما یک آزمایش کنترل شده و تصادفی را ترتیب داده‌ایم که در آن تاثیر مدیریت محافظه‌کارانه استاندارد، با این مدیریت به علاوه مدیریت دهانی با استفاده از عامل ملین گوارنده و کف‌زا را مورد بررسی و کنترل قرار داده‌ایم.

مدیریت بدون جراحی انسداد نسبی روده کوچک

روش‌ها:

مطالعات ما در بخش فوریت‌های سومین قسمت مراقبت بیمارستان در تایپه انجام گرفت که در آن حدود ۱۰۰۰۰۰ بیمار بطور سالانه تحت مداوا قرار می‌گیرند. کمیته ذی‌صلاح این بیمارستان در زمینه تحقیقات پزشکی، پروتکل مطالعات را تصویب کرده و تمامی بیماران پیش از مشمولیت در تحقیقات، رضایت آگاهانه خود را اعلام کرده‌اند.

ما تمام بیماران میانسالی که بین ماههای فوریه ۲۰۰۰ و ژوئیه ۲۰۰۱ با علائم و نشانه‌های انسداد روده کوچک در بیمارستان پذیرفته شده‌ بودند و مشمول این تحقیقات می‌گردیدند را مورد توجه قرار دادیم. معیارهای مشمولیت عبارت بودند از: الف- تاریخچه جراحی درون شکمی که ثبت آن پیش از ۴ هفته پیش بوده است. ب- علائم بالینی و سازگاری نشانه‌ها با انسداد روده کوچک شامل دردهای شکمی، نفخ، حالت تهوع، استفراغ و یبوست، و ج- رادیوگرافی ساده از ناحیه شکمی در حالت ایستاده بیمار که حلقه‌های متسع شده روده کوچک و سطح هوای مایع و گاز در ستون روده را نشان داده و انسداد نسبی روده کوچک را مشخص می‌کند.

ما بیمارانی را که دارای انسداد کلی روده کوچک بوده‌اند در تحقیقات خود نگنجانده‌ایم (هیچ مدرک واضحی دال بر وجود هوا در روده بزرگ در رادیوگرافی ناحیه شکم، موجود نبوده است). بر این اساس و بطور خاص، بیمارانی که دارای یک یا چند علائم از فشردگی یا انسداد روده‌ای بودند را از گروه خود خارج نمودیم، این علائم عبارت بودند از تب، دردهای آرام نشدنی،‌ افزایش تعداد گلبولهای سفید، یا علائم پریتونیت یا التهاب صفاق. همچنین بیمارانی را که انسداد نسبی روده کوچک آنها به علت غیر چسبندگی بوده است (مثلاً بیماری سوزش روده، فتق خارجی، بیماری بدخیم یا پرتوافکنی سابق شکمی)، بیمارانی که رادیو گرافی شکمی آنها هیچ گازی را در روده نشان نداده و یا بیمارانی که سن آنها زیر ۱۵ سال بوده و انسداد در ۴ هفته اول پس از جراحی رخ داده است، را از گروه مستثنی نمودیم.

مدیریت بدون جراحی انسداد نسبی روده کوچک

نتایج

در طول دوره تحقیقات، ۱۴۴ بیمار میانسال و مبتلا به انسداد نسبی روده کوچک به علت چسبندگی در بخش اورژانس پذیرش شدند. در این بین ۱۶۰ نفر از آنها خارج از معیارهای مد نظر بوده و ۱۲۸ نفر باقیمانده در این تحقیق شرکت کردند (شکل ۱). بیماران هر دو گروه از نظر ویژگی‌هایی چون سن، جنس و علائم بالینی مشابه بودند (جدول ۱). اکثر بیماران دردهای شکمی داشته و نفح و یبوست داشتند. استفراغ در کمتر از ۵۰% از آنان مشاهده می‌شد. همه آنها قبلا جراحی ناحیه شکم را تجربه نموده و ۷ نفر از آنان بیش از یکبار جراحی را پشت سر گذاشته بودند.

دو بیمار در گروه کنترل مشکلاتی داشتد (تحلیل منافذ بینی و ذات‌الریه)، اما آنها به عمل جراحی نیاز نداشتند. در گروه واسطه هم دو نفر مشکل داشتند (عفونت مجرای ادرار و انسداد مجدد) و یک بیمار که بعداً به جراحی نیاز پیدا کرد، دچار التهاب ریه شده بود که از عواقب جراحی به حساب می‌آمد. هیچیک از مسائل گروه واسطه با درمان تحقیقاتی ما با اکسید منیزیوم، ال‌اسیدوفیلوس و سیتمیکون مرتبط نبود.

در طی ۶ ماه پیگیری، در ۴ نفر از بیماران گروه کنترل، انسداد نسبی روده کوچک به علت چسبندگی مجدداً ظاهر شد که سه تن از آنان با مدیریت محافظه کارانه مداوا شده و بر روی ۱ نفر از آنان جراحی صورت گرفت. این میزان در گروه واسطه ۳ بیمار گزارش شد، که دو نفر با درمان محتاطانه و یک نفر با جراحی مداوا شدند. هیچ یک از آنها به عمل مجدد نیاز پیدا نکردند. همچنین سه بیمار نیز در طی دوره ۶ ماه پیگیری از دست رفتند.

مدیریت بدون جراحی انسداد نسبی روده کوچک

شرح و تفسیر

در این مطالعات دریافتیم که افزودن درمان دهانی با اکسید منیزیوم،‌ال‌ اسیدوفیلوس و سیتمیکون به درمان استانداد و بدون جراحی انسداد نسبی روده کوچک به علت چسبندگی منجر به کاهش چشمگیر در نیاز به جراحی و همچنین کم شدن مدت بستری در بیمارستان در مقایسه با درمان استاندارد و غیر جراحی به تنهایی می‌شود. تعداد افرادی که به درمان بدون جراحی نیاز داشتند ۷ نفر بوده است.

مطالعات پیشین در زمینه مدیریت انسداد روده کوچک بر روند بهبودی در بیمارانی تاکید دارد که بیشتر بر اثر انجام عمل جراحی مورد ارزیابی قرار گرفته بودند. در تحقیقات غیر تصادفی که قبلا صورت گرفته بود، ما دریافتیم که می‌توان از حجم قابل مقایسه‌ای از محلول آب استفاده نمود تا مشخص شود که چسبندگی روده به میزان نسبی می‌باشد و یا کلی و آیا درمان بدون جراحی موفقیت آمیز بوده است یا خیر؟ بیوند و همکارانش آزمایش کنترل شده و تصادفی‌ بر روی مواد رادیوکنتراست Gastrografin انجام داده و نشان دادند که عبور مواد متناقص بر بالای محل انسداد، راههای بهبود بعدی را بدون نیاز به جراحی پیش‌بینی می‌کند. تحقیقات ما نیز با نشان دادن یک آزمایش کنترل شده و تصادفی‌ با این مقاله همراهی می‌کند،‌ بدین شکل که رویه خوردن یک عامل ملین، گوارنده و کف‌بر سبب بهبود نتایج گشته و نیاز به جراحی را تا حد زیادی کاهش می‌دهد (۷ بیمار).

شاید بتوان گفت روال درمان از طریق استعمال دهانی ارائه شده مفید واقع شده است چرا که شامل اکسید منیزیوم است که روده را به حرکت وا داشته و به دنبال آن باعث می‌شود که روده خالی باشد. ملین‌ها ممکن است عوارض جانبی از قبیل درد زیاد و اسهال مخصوصاً در بیماران مبتلا به انسداد روده را به دنبال داشته باشند، هر چند این مساله در مقوله ما نمی‌گنجد، اما باید توجه داشت که ما از عامل پیش جنبشی استفاده نکرده‌ایم چون در عوض حرکات حلقوی را افزایش می‌دهد. در مقابل، ما از یک عامل کف‌بر استفاده نمودیم که فشار حباب گازها‌ی سطحی را تغییر داده و موجب می‌شود تا آنها با هم آمیخته و در نتیجه عبور گاز را از میان مجرای روده‌ای سرعت بخشیده و نهایتاً علائم گازی را کاهش دهد.

از آنجا که انسداد رود کوچک با ممانعت از حرکات حلقوی شکل روده و به دنبال آن با توقف آب و غذا در روده و معده مشخص می‌شود، از ال‌اسیدوفیلوس استفاده می‌کنیم تا باقی مانده غذایی را که در روده هضم نشده است، به شکل گوارش شده در آورد. تاثیر انسداد در روده شبیه به یبوست و نفخ شکمی می‌باشد بنابر این همان دوز از سه دارویی را استفاده کردیم که مانند مورد تجویز شده در یبوست و نفخ شکم کاربرد داشته باشد. دفع خود بخودی مدفوع و بهبود نفخ شکم در بیماران گروه واسطه دلیل بر آن است که داروها به بهبود حرکات حلقوی شکل روده و عبور گاز کمک کرده است.

مدیریت بدون جراحی انسداد نسبی روده کوچک

تفسیر ویراستار

• انسداد نسبی روده کوچک به علت چسبندگی غالباً به شکلی محافظانه کارانه مدیریت شده و بر اساس آن نباید به بیمار چیزی از طریق دهان داده شود. پس از آن باید منتظر بود و دید که آیا انسداد خود به خود رفع می‌شود یا نه.

• در این تحقیق بیماران بصورت متوالی و تصادفی در گروه مدیریت متعارف و یا مدیریت بلع دهانی ماده ملین گوارنده و کف‌بر تعیین و تخصیص داده شدند.

• بیمارانی که از طریق درمان دهانی مداوا می‌شوند، احتمال بهبودی خود به خودی آنها بسیار بیشتر از بیماران گروه کنترل بود و آنها به جراحی هم نیاز نداشته (ریسک نسبی ۹۵%، ۱۹/۱ – فاصله اطمینان ۴۰/۱-۰۳/۱) و مدت زمان بستری آنان نیز کمتر بود.

• در درمان دهانی هیچ حادثه ناسازگار و جدی مشاهده نشد.

مفاهیم بالینی: به نظر می‌رسد که درمان دهانی در مدیریت انسداد نسبی روده کوچک به علت چسبندگی برای بیمارن مفید باشد.