جراحی نفرکتومی فشار خون اطفال یک کلیه یونیلترال ضعیف

جراحی نفرکتومی فشار خون اطفال یک کلیه یونیلترال ضعیف – ایران ترجمه – Irantarjomeh

مقالات ترجمه شده آماده گروه پزشکی

مقالات ترجمه شده آماده کل گروه های دانشگاهی

مقالات

 جراحی نفرکتومی بواسطه فشار خون در بیماران اطفال با یک کلیه یونیلترال دارای عملکرد ضعیف: یک مطالعه در بین گروه سنی معاصر

چکیده. هدف: یک کلیه یونیلترال (یکطرفه) بدون عملکرد یا با عملکرد ضعیف عارضه ای است که سبب بیماری فشار خون کودکان می شود. در این مقاله ما نتایج بیماران اطفال با عارضه پارانشیمی کلیوی یونیلترال که تحت عمل نفروکتومی لواسطه فشار خون قرار گرفته اند را مورد بررسی قرار می دهیم.

مواد و روش ها: بیماران کودک که دچار عارضه فشار خون متوالی بودند و بواسطه عدم کارکرد درست یا ضعیف یکی از کلیه ها و تحت عمل نفرکتومی (برداشتن کلیه) قرار گرفتند در این مطالعه با توجه به سوابق گذشته آنها مورد بررسی قرار گرفتند و متغیرهای بالینی آنها، قبل از جراحی و بعد جراحی، نیز مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.

نتایج: از جولای ۲۰۰۲ الی آگوست ۲۰۰۹، ۲۱بیمار (۸M:13F) با میانگین سنی ۵/۳ سال و میانگین پیگیری ۸/۱۷ماه مورد بررسی قرار گرفتند. ۱۱بیمار دارای عارضه کلیوی دیسپلاستیک چند کیستی (multicystic dysplastic)  بودند، ۸ بیمار از عارضه رفلاکس نفروپسی (reflux nephropathy)  در رنج بودند و دو بیمار نیز  دچار نوعی انسداد دستگاه ادراری (ureteropelvic junction obstruction ) بودند. ۱۴نفر از بین ۲۱نفر (۶۷ درصد) پس از عمل نفرکتومی فشار خون آنها در تا طبیعی تعدیل شد. ۷ نفر از بین ۱۱ نفر با MCDK پس از عمل از فشار خون طبیعی برخوردار بودند در مقایسه با ۸/۶ بیمار با رفلاکس نفروپسی و ۲/۱بیمار با انسداد UPJ. از بین ۱۴بیماری که پس از عمل فشار خون عادی یافتند، ۷ نفر قبل از عمل داروی کنترل فشار خون مصرف می کردند. ۴ نفر از ۷ بیمار پس از عمل مصرف این دارو را قطع نمودند، دو بیمار نیز مصرف را از ۳ و ۴ به ۱ مورد کاهش داده و یک نفر نیز همچنان مصرف باز دارنده ACE را ادامه داد. دو بیمار نیز دارای اسکارینگ / محل زخم کلیوی کانترالترال (دگرسو) بودند، هر دو پس از عمل همچنان دارای فشار خون بودند.

نتیجه گیری: عمل نفروکتومی در بیماران اطفال دارای فشار خون که از عارضه بدکاری یا ضعف یکی از کلیه ها رنج می برند سبب حل عارضه فشار خون در ۶۷ درصد بیماران(۲۱/۱۴) گردید، که خود سبب قطع یا کاهش مصرف داروهای کنترل فشار خون در بسیاری از بیماران گردید. با توجه به جایگزینی برای استفاده دراز مدت داروهای فشار خون همراه با ریسک مصرف و اثرات جانبی آن، نفروکتومی را می توان به عنوان یک گزینه منطقی در نظر داشته و بیماران و خانواده های آنها را از پتانسیل مداوا بوسیله این عمل آگاه ساخت.

کلمات کلیدی: طب اطفال، نفروکتومی، فشار خون، بیماری پارانشیمی کلیوی

جراحی نفرکتومی فشار خون اطفال یک کلیه یونیلترال ضعیف

مقدمه

بیماری فشار خون در کودکان از شیوع کمتری در مقایسه با بزرگسالان برخوردار است و پس از تشخیص به احتمال زیاد دارای علت خاص مشخص شده ای می باشد. مقاله های انتشار یافته زیادی وجود دارند که نشان دهنده آن هستند که عمل برداشت کلیه ای که دارای عملکرد ضعیفی یا بدون عملکرد در بیماران فشار خونی است می تواند سبب بهبودی بیماری فشار خون آنها شود. با این وجود، با آنکه کودکان به احتمال زیادی ممکن است دچار عارضه پارانشیمی کلیوی یونیلترال شوند، که به عنوان علت شک برانگیز فشار خون مشخص شده است، مستندات اندکی نیز وجود دارند که بر روی تاثیر عمل نفرکتومی کلیه غیر نرمال به عنوان مداوا برای فشار خون تاکید دارند. این گزارشات منتشر یافته در بردارنده نرخ مداوای۵۰ الی ۷۶ درصدی برای این بیماران پس از عمل نفرکتومی می باشد. با این وجود با پدیدار شدن بیشتر داروهای ضد فشارخون، ما مشاهده می نماییم که همگی بیماران و خانواده های آنها علاقه ای به انتخاب گزینه جراحی نفرکتومی ندارند. البته با توجه به مشکلات مصرف دراز مدت دارو در جمعیت اطفال، عمل نفرکتومی می تواند به عنوان یک جایگزین جذاب برای خانواده ها مطرح باشد، مخصوصا با توجه به کاربرد علم اطفال در زمینه نفرکتومی لاپاروسکوپیکی. در این مباحث ما بر روی تجربه اخیر در زمینه نفرکتومی کلیوی با عملکرد ضعیف یا بدون عملکرد، به عنوان مداوایی برای بیماری فشار خون در بیماران اطفال تمرکز خواهیم نمود.

جراحی نفرکتومی فشار خون اطفال یک کلیه یونیلترال ضعیف

مواد و روش ها

برای انجام این مطالعه تایید هیئت موسسه مرتبط کسب گردید. کلیه بیمارانی که تحت عمل نفرکتومی از جولای ۲۰۰۲ الی آگوست ۲۰۰۹ قرار گرفتند از طریق تحقیقات کد CPT مشخص شدند. اطلاعات مربوط به سابقه آنها سپس جهت مشخص نمودن کودکانی که تحت جراحی نفرکتومی بواسطه بیماری فشار خون قرار گرفته بودند، در مجموعه ای از موارد مرتبط با بیماری کلیه، مورد بازنگری قرار گرفت.

حیطه مقاله و معیارهای آن

بیماران در صورت تشخیص فشار خون و عارضه کلیوی با عملکرد ضعیف و یا بدون عملکرد مشمول شده و پس عمل از فشار خون آنها کنترل گردیده و از سرم کریاتینین (serum creatinine) برای گروه سنی بدون تشخیص بیماری مزمن نارسایی کلیوی استفاده شد. بر این مبنا بیمارانی که از طریق متخصص نفرولوژی یا اطفال مشخص شدند از فشار خون فراتر از ۹۵ درصدی، در مقایسه با گروه سنی، جنسی و قدی خود، پس از مراجعه بیش از یک بار به کلینیک اورولوژی برخوردار بوده اند. بیمارانی که از نارسایی مزمن کلیوی و یا بیماری کلیوی در مرحله نهایی آن (ESRD) در رنج بودند، یا موارد بدون پیگیری و بدون تشخیص فشار خون قبل از عمل مستثنی گردیدند.

متغیرهای قبل و بعد از عمل

نمودارهای بیماران به صورت عطف به ماسبق برای حصول داده های قبل و بعد از عمل بررسی شد. متغیرهای قبل از عمل جمع آوری شده شامل داده های آمار اشخاص، نوع نارسایی کلیوی، درصد عملکرد بوسیله DMSA در کلیه های غیر طبیعی، سرم کریاتینین، سنجش فشار خون و تجویزهای داروهای مربوطه، همگی جمع آوری شدند.

تعریف نرماله سازی فشار خون

رویه های سنجشی فشار خون با استفاده از جداول استاندارد شده با توجه به سن، جنسیت و بلندی / قد بیماران مقایسه شدند. یک بیمار غالبا می بایست دارای فشار خون طبیعی باشد. در صورتی که رویه های سنجشی به صورت پایداری کمتر از ۹۵ درصد میزان سن، جنسیت و بلندی گروه سنی بیمار باشد و یک متخصص بالینی نیز سوابق پزشکی آنها را بر مبنای فشار خون طبیعی مشخص کرده باشد، این بیمار در رده فشار خون نرمال تلقی خواهد شد.

جراحی نفرکتومی فشار خون اطفال یک کلیه یونیلترال ضعیف

نتایج

از بین ۱۵۹عمل نفرکتومی انجام شده از جولای  ۲۰۰۲الی آگوست ۲۰۰۹، ۲۱بیمار از معیارهای مشخص شده برخوردار بودند (شکل ۱). میانگین سنی برای این عمل ۵/۳ سال (۱/۲ماهه- ۸/۱۱ ساله) می باشد. ۱۳بیمار دارای نفرکتومی لاپراسکوپیک بوده و  ۸ بیمار از عارضه نفرکتومی باز در رنج بودند، همچنین ۸ مرد و ۱۳ زن در این گروه مشخص گردید. میانگین عملکرد بر اسکن DMSA 7/8 درصد می باشد (میانگین ۵/۴درصد ، محدوده ۰- ۲۸ درصد) همراه با ۱۰بیمار بدون این عملکرد. بیماری که دارای علمکرد ۲۸ درصدی کلیه با رفلاکس نفروپسی بود در دوره چهارم تجویز دارویی فشار خون قرار داشت، همراه با اپیسودهای فشارخون بدخیم، با سطوح رنین افزایش یافته و وجود پروتئین در ادرار و همچنین یک کلیه کانترالترال (دگرسو) نرمال. انواع نارسایی های کلیوی شامل ۱۱مشکل کلیوی دیسپلاستیک چند دیسکی (MCDK) 8 رفلاکس نفروپسی و دو مورد انسداد دستگاه ادراری (UPJO) بوده است.

نتایج فشار خون و تجویز دارو

از بین ۲۱بیمار (۹۷درصد) دارای سابقه فشار خون طبیعی بعد از عمل جراحی بودند. همگی به جز یکی از ۱۴بیمار دارای فشار خون کمتر از ۹۵ درصد در اولین ویزیت بوده است (میانگین ۷/۱ mo محدوده ۹/۰- ۸/۱۳ mo) و آخرین بیمار پس از سومین ویزیت در ۸/۷ ماه دارای وضعیت طبیعی بود. زمان پیگیری به طور میانگین ۳/۱۷mo (محدوده ۷/۰ -۰/۹۴ ) بود. در طی این پیگیری، هیچ یک از بیماران دارای فشار خون طبیعی با حالت بدتر شدگی متعاقب فشار خون نبودند.

نارسایی های کلیوی کانترالترال

از بین ۱۴بیماری که دارای وضعیت نرمال فشار خون بودند، قدری نارسایی در بخش کلیوی کانترالترال برداشت نشده مشاهده گردید. دو بیمار دارای سابقه فیلوپلاستی (pye­loplasty) برای یک UPJO بودند، یک بیمار دارای سیستم المثنی (duplicated system ) بوده، دو نفر نیز از عارضه کیست کلیوی کوچک در رنج بودند و یک نفر نیز دارای ایمپلنت مجدد لوله های ادارای برای ویسکویوریلترال رفلاکس بوده است. نارسایی های کلیوی کانترالترال در هفت بیمار بدون وضعیت نرمال شدگی فشار خون شامل یک مورد بود.

مشخصات متغیرهای پیش بینی کننده

رفلاکس کانترالترال همراه با اسکار رنال به طور آشکاری در ارتباط با مداومت فشار خون پس از عمل نفرکتومی نبوده است (p=0/1,، مربع کای) ، با این حال اندازه نمونه ما کوچک است. آنالیز تک متغیره هیچ گونه عامل مرتبط با فرونشینی / کاهش فشار خون پس از جراحی نفرکتومی شامل سن، جنسیت ، نوع نارسایی کلیوی و داروی مصرفی استفاده شده قبل از عمل جراحی را مشخص نکرد.

جراحی نفرکتومی فشار خون اطفال یک کلیه یونیلترال ضعیف

مباحث

شیوع تخمین زده شده برای بیماری فشار خون در کودکان بین ۲% و ۵% می باشد. علت ثانویه بروز فشار خون غالبا بیشتر در کودکان بروز می نماید تا افراد بالغ و به طور مستقیم در ارتباط با میزان افزایش فشار خون و به طور معکوس در رابطه با سن کودکان است. تقریبا ۶۰ الی ۸۰ درصد از بیماران فشار خونی ثانویه در دوران کودکی به واسطه عارضه پارانشیمی کلیوی مشکل دارند. بیماری های پارانشیمی کلیوی یونیلترال، شامل MCKD ، به عنوان عوامل فشار خون در کودکان گزارش شده اند.

 محدودیت های مطالعه

در عین آنکه این مطالعه از نظر اندازه نمونه کوچک آن محدود می باشد، مطالعه ما در مقایسه با مطالعات انجام شده به وسیله Johal و همکاران به عنوان بزرگترین سری مباحث مرتبط با بیماران اطفال می باشد که تاکنون منتشر شده است. با توجه به طبیعت عطف ماسبق این مطالعه، شاخص های بیوشیمیایی، نظیر سرم پریفرال یا تراکم های رنین رگ کلیوی انتهایی اسکن های کلیوی کاپتوپریل به صورت یکنواخت اعمال نشده و از این رو نمی توان سودمندی پیش بینی آن را محقق ساخت. یک مطالعه آتی بزرگ بر روی جمعیت بیماران را می توان به عنوان بهترین روش جهت مشخص نمودن عوامل قبل از عمل به کار گرفت تا آنکه قابلیت پیش بینی موفقیت در این زمینه وجود داشته باشد.

جراحی نفرکتومی فشار خون اطفال یک کلیه یونیلترال ضعیف

نتیجه گیری

در این بررسی مطالعه معاصری در زمینه بیماران اطفال با توجه به پارامترهای ذیل انجام شد: وجود عارضه فشار خون با عملکرد کلی نرمال کلیوی،۱ مورد عملکرد یونیلترال ضعیف و بدون عملکرد، برداشت و مداوای کلیه ضعیف یا کلیه بدون کارکرد مناسب و مداوای فشار خون، که این موارد در غالب کودکان در نظر گرفته شده و سبب کاهش نیاز به مصرف داروهای ضد فشار خون در چندین بیمار مورد بررسی شده است.