داروهای ضد آنژین

داروهای ضد آنژین – ایران ترجمه – Irantarjomeh

مقالات ترجمه شده آماده گروه پزشکی

مقالات ترجمه شده آماده کل گروه های دانشگاهی

مقالات

داروهای ضدآنژین 

بازنگری

بیماریهای اسکمیک قلبی

    بیماری اسکمیک قلبی دو شکل ابتدایی دارد، آنژین صدری و سکته قلبی(شکل ۱).  آنژین صدری معمولاً حالت مزمنی بوده و با ناراحتی سینه به شکل حمله‌ای که در پی اسکمی‌موقتی عروق کرونر روی می‌دهد مشخص می‌گردد. در مقابل، سکته قلبی نتیجه انسداد کامل و حاد یک شریان کرونر قلب می‌باشد که شایعاً بوسیله لخته‌ای در عروق کرونر پدید می‌آید.

علایم آنژین صدری، که اغلب به عنوان یک وزنه سنگین و یا فشار بر روی سینه توصیف می‌گردد، هنگامی‌روی می‌دهد که اکسیژن رسانی به عضله قلب در حد کافی برای تامین انرژی موردنیاز بوسیله بافت نمی‌باشد. عدم تعادل بین اکسیژن رسانی و نیاز به اکسیژن ممکن است از حالتهای زیر ناشی شود: یک اختلال حاد در جریان خون عروق کرونر که ناشی از انقباض عروق کرونر یا تجمع پلاکتها می‌باشد؛ افزایش نیاز به اکسیژن ناشی از ورزش بدنی در هنگامی‌که اکسیژن رسانی محدود می‌باشد، و یا ترکیبی از مکانیزم‌های پاتوفیزیولوژیک مانند انقباض عروق و تجمع پلاکتها همراه با آترواسکلروز عروق کرونر.

مکانیزم‌ها و اثرات داروهای ضدآنژین صدری

درمان دارویی آنژین صدری در پی برگرداندن تعادل بین اکسیژن رسانی و نیاز به اکسیژن، از طریق افزایش اکسیژن‌رسانی و یا کاهش نیاز به اکسیژن می‌باشد. فاکتورهایی که بر روی اکسیژن رسانی و نیاز به اکسیژن تاثیر دارند در شکل ۲ توضیح داده شده‌اند.

گشادکننده‌ها

دو گروه از گشادکننده‌های عروقی برای درمان آنژین صدری استفاده می‌شوند. گروه اول شامل نیتریتهای ارگانیک و نیتراتها می‌باشد، در حالیکه گروه دوم شامل سدکننده‌های کانال کلسیم می‌باشد.

نیتریتهای ارگانیک و نیتراتها

      نیتریتهای ارگانیک و نیتراتها به ترتیب استرهای پولیول اسید نیتروز و اسید نیتریک، می‌باشند. (شکل A3). آمیل نیتریت تنها ترکیب نیتریتی است که در درمان آنژین صدری بکار گرفته شده و از طریق استنشاق مصرف می‌شود. نیتروگلیسیرین، ایزوسوربید دی‌نیترات، و ایزوسوربید مونونیترات ترکیبات نیتراتی هستند که دارای حلالیت کافی در آب و چربیها بوده و قادر به حل شدن سریع و جذب به دنبال مصرف خوراکی، زیرزبانی، یا مصرف از طریق پوست می‌باشند. شروع و طول اثر این داروها به خواص فیزیکی آنها، طریق استعمال آنها، و سرعت تبدیل حیاتی آنها بستگی دارد. آمیل نیتریت سریعترین شروع را داشته و کوتاهترین زمان اثر را دارد، در حالیکه ترکیبات ایزوسوربید شروع کندتری داشته و اثر طولانی‌تری دارند. نیتروگلیسیرین شروع و زمان اثر متوسط دارد. همه این ترکیبات عمدتاً توسط کبد متابولیز می‌شوند.

داروهای ضد آنژین

آمیل نیتریت

آمیل نیتریت محلول ناپایداری است که می‌تواند استنشاق شده و از طریق ریه‌ها جذب گردد. شروع اثر آن سریع بوده(در طی ۳۰ ثانیه) و طول اثر مختصر دارد(۵-۳ دقیقه). آمیل نیتریت در درمان حملات انژین صدری حاد مؤثر بوده، همچنین در درمان آغازی مسمومیت با سیانید نیز بکار می‌رود. در بیماران با مسمومیت سیانید، آمیل نیتریت بکار گرفته می‌شود، تا اینکه نیتریت سدیم و تیوسولفات سدیم بتوانند به شکل تزریق وریدی مصرف شوند. نیتریتها هموگلوبین را به مت هموگلوبین اکسید می‌نمایند. در مقایسه با نیتروگلیسیرین، دی نیترات ایزوسوربید، و مونو نیترات ایزوسوربید  

    شیمی‌و فرایند جذب و دفع دارویی . نیتروگلیسیرین و ترکیبات ایزوسوربید نیتراتهایی هستند که در پیشگیری و درمان حملات آنژینی بکار می‌روند.

      نیتروگلیسیرین در فرم زیرزبانی، پوستی، موضعی، خوراکی و تزریقی موجود می‌باشد. حلالیت این دارو در آب و چربی به آن اجازه حل شدن سریع و جذب بعد از مصرف زیرزبانی یا داخل دهانی می‌دهد که برای درمان حمله‌ها و آنژین صدری بکار می‌رود. حلالیت زیاد این دارو در چربی و مقدار پایین دارویی آن، به آن اجازه تجویز این دارو از طریق پوستی و بکارگیری نوارهای پوستی می‌شود. نوارها به آهستگی دارو را برای جذب از طریق پوست به داخل جریان خون آزاد نموده و در پیشگیری حمله آنژین صدری بکار می‌‌روند. نیتروگلیسیرین به شکل پمادی از طریق پوست در طی ساعتها جذب می‌گردد. این پماد بصورت اولیه در بیماران بستری شده در بیمارستان با آنژین صدری و یا حمله قلبی استفاده می‌شود. نیتروگلیسیرین به شکل خوراکی در فرم کپسول‌های آهسته آزادشونده برای پیشگیری از حملات آنژین صدری بکار می‌رود. این دارو به خوبی از دستگاه گوارش جذب شده اما عمدتاً توسط کبد غیرفعال می‌گردد، بنابراین استفاده از مقادیر بالاتر آن هنگام مصرف خوراکی موردنیاز می‌باشد. نیتروگلیسیرین همچنین به شکل تزریق وریدی بکار می‌رود که عمدتاً برای کاهش فشار دیاستولی بطنی(پریلود) بوده اما همچنین برای کاهش فشار سیتولی بطنی(آفترلود) در بیمارانی که نارسایی حاد قلبی همراه با سکته قلبی و سایر بیماریها را دارند بکار می‌رود.

سدکننده ‌های کانال کلسیم

سدکننده‌های کانال کلسیم(CCBS) متعلق به گروههای از مواد مختلف شیمیایی هستند. آملودیپین، فلودیپین، ایزرادیپی، نیکاردیپین، نایف‌دیپین، و نیمودیپین متعلق به گروه دی‌هیدروپریدین‌ها هستند و خواص دارویی مشابه دارند. بپریدیل، دیلتیازم و وراپامیل متعلق به گروه شیمیایی مختلف بوده و تنها عضو این گروه از داروها می‌باشند که در حال حاضر برای مصرف بالینی در دسترس است. 

همه CCBSها به استثنای بپریدیل و نیمودیپین برای درمان فشار خون مورد مصرف دارند. دیلتیازم و وراپامیل همچنین برای درمان انواع مختلفی از آریتمی‌های قلبی مصرف می‌شوند. نیمودیپین برای درمان خونریزی بافتهای نرم زیرین(بافتهای تحت عنکبوتیه) استفاده می‌شود، که یکی از علل سکته مغزی می‌باشد. در این مورد، این دارو بنظر می‌رسد که عروق کوچک مغزی را گشاد نموده و بنابراین باعث افزایش جریان خون جانبی می‌شود. نیمودیپین ممکن است هچنین صدمات عصبی را بوسیله آزاد شدن زیاد کلسیم که در اثر اسکمی‌مغزی ایجاد می‌شود، کاهش دهد.

خواص دارویی 

شیمی‌و فرآیند جذب و دفع دارویی . ساختمان پاره‌ای از سدکننده‌های کانال کلسیم در شکل B3 نشان داده شده است، و خواص جذب و دفع دارو(فارماکوکینتیک) شش CCBS ضدآنژینی در جدول ۲ خلاصه شده است. این CCBSها براحتی بعد از مصرف خوراکی جذب شده، اما اکثر آنها به مقدار زیادی توسط کبد متابولیسم اولیه می‌شوند. دیلتیازم، نیکاردیپین، نایف دیپین و وراپامیل نسبتاً نیمه عمر کوتاه داشته و به شکل محصولات با آزاد شدن سریع وجود دارند(بنابراین احتیاج به مقدارهای متعدد روزانه دارند) و به شکل محصولات یکنواخت آزاد شونده وجود دارند(بنابراین احتیاج به یک یا دو مقدار روزانه دارند) آملودیپین و بپریدیل نیمه عمر طولانی‌تری داشته و یک یا دو بار در روز مصرف می‌شوند.

     عوارض جانبی . شایعترین عوارض جانبی CCBSها بطور کلی خستگی، سردرد، سرگیجه، غضبناک شدن، ورم، و سایر تظاهرات گشاد شدن عروق و کاهش فشار خون می‌باشند. مطالعات اپیدمیولوژیک مختلف پیشنهاد کرده است که CCBSها همچنین با افزایش خطر حوادث قلبی عروقی  نامطلوب، خونریزی، گوارشی، و سرطان در ارتباط می‌‌باشند.

بپریدیل

     برخلاف سایر CCBSها، که تنها کانالهای کلسیم را مسدود می‌نمایند، بپریدیل همچنین کانال سدیم را در بافت قلبی مسدود می‌کند. بپریدیل ضربان قلب را به طور مختصری کاهش داده و انتقال عصبی را در گره سینوسی بطنی کاهش می‌دهد در حالی که باعث افزایش رفرکتوری پریود گره سینوسی بطنی می‌شود. بپریدیل همچنین باعث افزایش فاصله QT شده که ممکن است منجر به پیدایش آریتمی‌قلبی نظیر تورساد دی پوینتس(افزایش ضربان قلب بطنی چند شکلی). به همین دلیل این دارو، تنها عمدتاً برای بیمارانی استفاده می‌شود که به سایر داروهای ضدآنژینی پاسخ نداده‌اند.

دیلتیازم و وراپامیل

     دیلتیازم و وراپامیل ممکن است در درمان آنژین واضح یا واریانت استفاده شوند. بااین وجود، به خاطر اینکه این داروها قدرت کاهش انقباضات عضله قلب را دارند، در بیمارانی که دارای نارسایی قلبی می‌باشند احتیاطات خاصی باید رعایت شود. در بیمارانی که آنژین واضح بدون نارسایی قلبی دارند، این داروها مزیت کاهش ضربان قلب و انقباضات قلب همراه با اثر آنها بر روی فشار دیواره‌ای عضله قلب دارند. 

داروهای ضدگیرنده آدرنرژیک بتا

       مسدود کننده‌های بتا که در درمان آنژین صدری قرار می‌گیرند شامل آتنولول، متاپرولول، نادولول، و پروپرانولول می‌باشند. این مسدودکننده‌های بتا اثر محسوسی در درمان آنژین صدری واضح و سکته قلبی حاد دارند، اما آنها در درمان آنژین واریانت و یا در درمان حملات حاد آنژینی به کار نمی‌روند. در آنژین واضح، این داروها برای پیشگیری به کار می‌روند زیرا آنها قادرند تا از افزایش ضربان قلب ناشی از ورزش و درنتیجه افزایش نیاز به اکسیژن عضله قلب جلوگیری کنند. آنها همچنین می‌توانند از افزایش ضربان قلب رفلکسی که به وسیله نیتراتهای ارگانیک یا CCBSهای دی‌هیدروپریدین ایجاد شده است، جلوگیری کنند. 

درمان آنژین صدری

      در بیماران با سابقه آنژین صدری هدف اولیه دارو درمانی، آرام کردن علایم اولیه بمنظور جلوگیری از حمله اسکمیک و بمنظور کاهش خطر سکته قلبی و سایر مسایل قلبی ـ عروقی می‌باشد.

         اگر بیمار تنها گاهگاهی آنژین صدری دارد نیتروگلیسیرین زیرزبانی ممکن است جهت کاهش علایم حاد مورد استفاده قرار گیرد. اگر حملات بطور قابل پیش‌بینی با ورزش روی دهد نیتروگلیسیرین زیرزبانی و یا ایزوسوربید دی‌‌نیترات ممکن است بعنوان راه‌حل جلوگیری‌کننده قبل از ورزش مصرف شود. اما اگر شدت آنژین صدری احتیاج به استفاده منظم نیتروگلیسیرین زیرزبانی داشته باشد درمان طولانی مدت پیشگیری کننده باید در نظر گرفته شود. در بعضی از بیماران آنژیوگرافی باید انجام گیرد تا مشخص کند که آیا آنژیوپلاستی و یا عمل پیوندی جنبی شریان کرونر مناسب است یا خیر.

درمان بیماران

    بعد از رد کردن سایر علل ناراحتی سینه در بیمار، طبیب تشخیص اولیه آنژین صدری نمونه را داده و نیتروگلیسیرین زیرزبانی به میزان ۳ /۰ میلی‌گرم، همچنانکه برای بیماری حاد سینه‌ای احتیاج است تجویز می‌نماید. به دلیل اینکه بیمار فشار خون و آنژین صدری دارد اما دیابت، آسم یا نارسایی قلبی نیز ندارد طبیب همچنین داروی ضدگیرنده آدرنرژیک بتا، آتنولول، را برای درمان فشارخون و جلوگیری از آنژین صدری تجویز می‌کند. بیمار تشویق می‌شود که فشارخون خود را مرتب اندازه‌گیری نموده و طبیب خود را ۳ هفته دیگر مجدداً ملاقات کند .

داروهای ضد آنژین

خلاصه نکات مهم

• در بیماران با آنژین نوعی، داروهای ضد آنژین صدری بوسیله کاهش نیاز به اکسیژن عضله قلب عمل می‌کنند. نیتریتهای آلی و نیتراتها وسدکننده‌های کانال کلسیم(CCB) فشار دیواره عضله قلبی را کاهش داده در حالیکه داروهای ضدگیرنده آدرنرژیک بتا(مسدودکننده‌های بتا) و بعضی از CCBها ضربان قلب و قدرت انقباضات را کاهش می‌دهند .

• نیتراتها و CCBهای دی‌هیدروپیریدین خطر ایجاد افزایش ضربان قلب رفلکسی را به همراه داشته، اما این اثر می‌تواند بوسیله تجویز همزمان یک مسدودکننده بتا پیشگیری شود .

• در معرض بودن مداوم با نیتراتها باعث مقاومت به نیترات می‌شود. مقاومت به نیترات ناشی از تحلیل گروه‌های سولفیدریل در جایگاه گیرنده‌ایست که اکسیدنیتریک آزاد می‌شود .

• همه CCBها فعالیت گشادکننده عروقی مشابه دارند. وراپامیل و دیلتیازم همچنین باعث ضعیف شدن قلب می‌شوند، و وراپامیل اثر بیشتری از دیلتیازم روی قدرت انقباض قلبی دارد. وراپامیل و دیلتیازم ممکن است باعث افزایش سطح دیژوکسین سرم شده و منجربه مسمومیت با دیجیتالیست گردند.

• در بیماران با سابقه سکته قلبی سدکننده‌های بتا به نظر می‌رسد که باعث کاهش شیوع آریتمی‌های بطنی که منجربه مرگ ناگهانی می‌شود، می‌گردند. این اثر محافظتی قلبی ـ عروقی به ارزش آنها در درمان آنژین صدری اضافه‌ می‌کند .

• بعضی از کنترل‌کننده‌های عروقی در درمان آنژین واریانت(متغیر) مؤثر بوده اما سدکننده‌های بتا مؤثر نمی‌باشند.

داروهای ضد آنژین